Chirurgia dentale all’avanguardia!

Chirurgia dentale all’avanguardia!

Chirurgia dentale, i nuovi traguardi nell’implantologia

Sin dalla sua introduzione nel settore dell’odontoiatria da parte del dottor Branemark, l’implantologia, la chirurgia dentale per antonomasia ha subito numerose modifiche e molti miglioramenti. Ogni progresso fatto ha dimostrato che l’implantologia è un grande vantaggio per la società e quindi la sua accettazione da parte della popolazione in generale è aumentata notevolmente nonostante sia una tecnica di trattamento relativamente costosa.

Questo articolo fornisce una breve panoramica dei concetti attuali e delle possibili tendenze future nel campo della chirurgia dentale.

Le caratteristiche fondamentali e i primi requisiti di una protesi ideale per la riabilitazione del sistema stomatognatico includono il ripristino del profilo regolare, della funzione, dell’estetica, del comfort e della salute. La conoscenza di queste caratteristiche in qualsiasi protesi effettuata su un paziente è uno degli obiettivi della chirurgia dentale moderna. Tuttavia, le situazioni cliniche molto complesse e impegnative che si riscontrano comunemente nella pratica generale dell’implantologia, potrebbero impedire l’uso degli impianti dentali come sostituzione ideale degli elementi dentali persi. La risposta a un simile dilemma clinico dipende probabilmente dalla terapia chirurgica di cui si fa uso.

In odontoiatria la chirurgia dentale è fondamentale in quanto ha la capacità di sostituire i denti naturali, indipendentemente dall’atrofia, dalla patologia o dalla lesione del sistema stomatognatico. Ciò ha aumentato notevolmente l’accettazione da parte dei pazienti di protesi.  Tuttavia, più è grave la patologia del sistema stomatognatico, più impegnativo è il compito di riabilitazione della chirurgia dentale. In implantologia attualmente disponiamo di strumenti avanzati per la diagnostica che ci aiutano nella pianificazione dell’intervento. Grazie all’evoluzione di biomateriali materiali e di tecniche implantari ottenuti dalla continua ricerca, molte situazioni cliniche impegnative possono essere gestite con un successo prevedibile.

La chirurgia dentale ha una storia lunga e di successo con un tasso di fallimento di solo il 3%. Il fallimento può dipendere da infezioni, da perdita ossea accelerata, da rigetto e da osseointegrazione povera. La causa più frequente di insuccesso dell’operato della chirurgia dentale è l’incapacità dell’osso di formarsi intorno al biomateriale immediatamente dopo l’impianto. L’osseointegrazione è la connessione strutturale e funzionale tra l’osso e la superficie di un impianto che porta il carico, e questa funzione dovrebbe essere adeguata e soddisfacente durante il periodo di guarigione e mantenuta durante il periodo di carico protesico. Lo sviluppo dell’interfaccia ossea dell’impianto è complesso.

La chirurgia dentale ha richiesto diverse modifiche nelle caratteristiche morfologiche e chimiche delle superfici implantari, che sono state apportate ed hanno aumentato la osteointegrazione con l’osso circostante.

La progettazione dell’impianto si riferisce alla macro e alla microstruttura, come la forma, il tipo di connessione, la geometria della spira e il trattamento delle superfici. Attualmente sono disponibili diversi sistemi di impianto con diverse configurazioni di geometrie delle spire, il loro diametro, la profondità della spira, il passo della spira, sono le varie combinazioni che influenzano il contatto finale dell’osso-impianto e la distribuzione del carico di cui , la chirurgia dentale deve tener conto. Maggiore è il numero di filetti e maggiore la profondità del filetto, maggiore è la superficie disponibile per la distribuzione del carico. Le filettature a faccia triangolare sono sottoposte a maggiori sollecitazioni di taglio rispetto a quelle con filettatura a forma quadrata. L’aumento della superficie contatto di un impianto migliorerà il modo in cui lo stress viene distribuito con conseguente dissipazione di carico. L’uso di impianti conici rispetto agli impianti cilindrici per la conservazione dell’osso crestale è stato ben documentato in letteratura. Quando la chirurgia dentale ha confrontato gli impianti cilindrici con gli impianti conici, è stato dimostrato che l’uso di protesi coniche riducono il picco di stress sia nell’osso corticale che trabecolare. Inoltre, lo stress effettivo diminuisce quando il passo della vite diminuisce e aumenta la lunghezza dell’impianto.

Gli impianti dentali sono stati progettati per fornire carichi in grado di stimolare migliori addensamenti ossei secondo schemi traiettoriali. In linea di massima, il concetto di micro filettatura nella parte crestale degli impianti è stato introdotto con la preoccupazione principale di mantenere l’osso marginale e i tessuti molli attorno agli impianti. La perdita di ossa nella regione crestale è stata attribuita a atrofia da parte di alcuni autori. In presenza di un collo liscio, forze trascurabili vengono trasmesse all’osso che porta al suo riassorbimento. Tuttavia, la presenza di elementi retentivi fino al modulo crestale dell’impianto disperde alcune forze e potrebbe fornire un potenziale contributo positivo sul BIC, superficie di contatto osso impianto nonché sulla conservazione dell’osso marginale che porta al mantenimento dell’altezza delle ossa crestali.

Molti produttori di impianti, per la chirurgia dentale,  producono elementi con collo liscio poiché si ritiene che provochino meno accumuli di placca. Tuttavia, gli impianti con il collo non lavorato non distribuiscono efficacemente il carico occlusale e provocano perdita ossea crestale.

In parecchi studi, le superfici ruvide hanno trovato un più efficace fissaggio nell’osso rispetto alle superfici lisce. La rugosità superficiale dell’impianto è divisa, a seconda della dimensione delle caratteristiche della superficie misurata in macro, micro e nano-rugosità.

Queste aumentano contatto tra l’osso minerale e la superficie dell’impianto. L’uso di superfici dotate di topografie a nanoscala è stato ampiamente utilizzato nella chirurgia dentale negli ultimi anni. La rugosità del nanometro svolge un ruolo importante nell’assorbimento delle proteine, l’adesione delle cellule osteoblastiche e quindi la percentuale di bic ,di osseointegrazione.

Attualmente i trattamenti della superficie dell’impianto vengono realizzati utilizzando due metodi:

-Metodi additivi: spruzzatura al plasma di titanio, rivestimento idrossiapatite (HA) ecc

-Metodi sottrattivi: sabbiatura, acidificazione, ecc.

La chirurgia dentale nell’odontoiatria si è evoluta per raggiungere risultati ottimali. Sono nati rivestimenti con l’intento primario di migliorare la superficie e la composizione migliorando così l’adesione.

Tra i vari trattamenti superficiali, gli impianti di SLA, ad esempio, sono impianti sabbiati che hanno una maggiore integrazione ossea. La sabbiatura provoca la rugosità superficiale . Gli impianti SLA possono essere considerati la superficie standard di riferimento nell’implantologia dentale.

La chirurgia dentale oggi dispone di impianti dentali endoossei con varie caratteristiche superficiali che vanno dalle superfici lavorate relativamente lisce a superfici più ruvide. I fibroblasti e le cellule epiteliali si adattano maggiormente alle superfici lisce, mentre la proliferazione osteoblastica e la sintesi di collagene aumentano su superfici ruvide.

Sono stati fatti diversi tentativi per migliorare e accelerare l’osseointegrazione incorporando farmaci biologicamente attivi sulla superficie dell’impianto durante l’intervento di chirurgia dentale. L’incorporazione di farmaci come il bifosfonato, potrebbe risultare molto rilevante in casi clinici privi di supporto osseo. È stato dimostrato che i bisfosfonati incorporati agli impianti di titanio hanno aumentato la densità ossea localmente nella regione peri-implantare con l’effetto del farmaco limitato alle vicinanze dell’impianto.

Un altro farmaco biologicamente attivo include statine. Le superfici implantari porose a carico di statine sono state studiate per promuovere una differenziazione osteogena accelerata dei preosteoblasti, che hanno il potenziale per migliorare la natura dell’osteostegrazione.

I rivestimenti antibatterici come la Gentamicina insieme allo strato di trattamento idrossiapatite o tetraciclina-HCl sono considerati una modalità chimica pratica ed efficace per la decontaminazione e la disintossicazione delle superfici implantate contaminate. Inoltre, inibiscono l’attività di collagenasi, aumentano la proliferazione cellulare, nonché l’attaccamento e la guarigione dell’osso. Sono state introdotte le citochine per stimolare una deposizione di cellule con la capacità di rigenerare il tessuto desiderato.

Le adesioni di proteine plasmatiche, di crescita dei polipeptidi e fattori di crescita e citochine sono stati suggeriti come potenziali candidati a svolgere un ruolo essenziale nel processo di osseointegrazione. I ricercatori hanno dimostrato che i fattori di crescita liberati durante la fase infiammatoria hanno il potenziale di attirare cellule staminali mesenchimali indifferenziate al sito ferito. Questi fattori hanno dimostrato un considerevole potenziale per stimolare la formazione dell’osso in diverse specie.

Il fattore limitante per quanto riguarda l’utilizzo dei fattori di crescita nel trattamento delle superfici degli impianti è che il prodotto attivo deve essere rilasciato progressivamente.

La scarsa efficacia e una possibile sovrapproduzione indesiderata di BMP sono alcuni svantaggi associati al loro rivestimento sulla superficie dell’impianto.

Recentemente è stata introdotta una nuova progettazione di impianti a connessione interna . Questa nuova implantologia incorpora un clic “acustico” e “tattile” quando i componenti  protesici sono posizionati correttamente. Il vantaggio di questa caratteristica è che facilita il posizionamento delle componenti protesiche per il medico e può ridurre la necessità di radiografie dopo la collocazione dei componenti protesiche.

La caratteristica della connessione protesica è stata un altro concetto introdotto con la promessa di minimizzare la perdita di osso crestale rispetto alla connessione convenzionale esterna. Si riferisce all’uso di un appoggio di diametro più piccolo su un collare di impianto di diametro maggiore che sposta il margine verso l’interno, verso l’asse centrale dell’impianto. Si ritiene che il movimento verso l’interno della giunzione dell’impianto-appoggio sposta l’infiltrato delle cellule infiammatorie all’asse centrale dell’impianto e lontano dall’osso osso crestale, che si pensa sia la causa del riassorbimento dell’osso crestale.

L’estetica nell’implantologia riveste oggi, un ruolo molto importante. Non è molto utilizzato l’uso di impianti in titanio nella regione anteriore, in individui con biotipo gengivale esiguo. Un recente studio ha dimostrato che la pigmentazione scura del tessuto molle avviene quando lo spessore del tessuto molle è di 2 mm o meno. Ciò porta l’avvento di impianti in ceramica che non provoca la macchia grigia antiestetica dei tessuti gengivali. Sono utilizzati principalmente nella regione anteriore della mascella. È stato tuttavia documentato il loro utilizzo nella regione premolare con successo. Studi di sopravvivenza clinica di impianti in ceramica hanno mostrato prestazioni clinicamente soddisfacenti da 2 a 5 anni. Sia gli studi in vitro che in vivo dimostrano che l’indicazione è limitata alla fabbricazione di restauri monocomponenti a tutta ceramica supportati da impianti.

Gli impianti dentali sono disponibili in forme prefabbricate o personalizzabili e possono essere preparate nel laboratorio odontotecnico utilizzando tecniche di progettazione informatizzata / computerizzate cad cam. I materiali di preferenza sono ceramiche polistiriche tetragoniche zirconiche stabilizzate in ceramica e yttria (Y 2 O 3) di alluminio ad alta purezza ad alta purezza, con zirconio. Gli appoggi in ceramica possono essere ripristinati utilizzando tutti i sistemi di ceramica. L’obiettivo futuro della ceramica si concentra sul colore e sulla stabilità a lungo termine. Si stanno tentando di aggiungere ossidi di colorazione a ceramica di zirconio prima del processo di sinterizzazione per cambiare il suo colore bianco e migliorare il risultato estetico.

I vari protocolli di caricamento che sono stati definiti, modificati e ridefiniti e attualmente sono i seguenti:

– Il carico convenzionale degli impianti dentali è posizionato oltre 2 mesi dopo   l’inserimento dell’impianto.

– Il carico precoce degli impianti dentali è posizionato tra 1 settimana e 2 mesi dopo l’inserimento dell’impianto.

– Il carico immediato di impianti dentali è posizionato lo stesso giorno dell’inserimento o entro le prime 24 ore.

– Per la mandibola edentula e la mascella, la letteratura esistente supporta il caricamento di impianti micro impregnati tra 6 e 8 settimane dall’inserimento dell’impianto con protesi fisse o rimovibili nelle mandibole e protesi fisse nella mascella.

Il caricamento immediato di impianti micro-ruvidi può essere effettuato per siti parzialmente edentuli

Tuttavia, il carico convenzionale (oltre 2 mesi dopo l’inserimento dell’impianto) è la procedura scelta per i siti parzialmente edentuli.

L’impianto dentale immediato ha fornito all’odontoiatra implantare l’opportunità di ottenere risultati migliori e più rapidi di grande impatto estetico. Sono stati condotti diversi studi che indicano che l’inserimento immediato dell’impianto post estrattivo ovvero nel sito di un dente appena estratto non è una controindicazione assoluta e possono essere posizionati con successo quando la stabilità primaria è adeguata. La logica dietro al posizionamento dell’impianto  nel sito di estrazione è la conservazione dell’estetica dei tessuti molli, riduzione del tempo di trattamento per il paziente. Tuttavia, i difetti ossei localizzati che circondano gli impianti posizionati immediatamente in siti di estrazione presentano una sfida per il chirurgo. Il successo è stato ridotto quando gli impianti sono stati collocati in siti morfologicamente compromessi a livello osseo. Inoltre, il posizionamento immediato dell’impianto deve essere evitato nei siti di estrazione con una precedente storia di malattia parodontale.

Il rimodellamento alveolare che segue un trauma, un’estrazione o un’infezione produce una forma crestale con una larghezza e/o un’altezza deficitaria questa è una delle situazioni cliniche più comuni che uno specialista implantologo incontra oggi. Questo può essere ben curato, con procedure di conservazione o di aumento del tessuto, utilizzando i vari biomateriali di innesto osseo disponibili in questo momento.

Gli innesti ossei possono essere utilizzati, nella chirurgia dentale, per l’aumento delle carenze alveolari orizzontali o verticali, mentre la tecnica di espansione dell’osso può essere utilizzata per ridurre la le complicazioni chirurgiche associate alle procedure di innesto. L’osteodistrazione è una delle nuove procedure che consente un guadagno osseo verticale di 3-20 mm senza l’uso di un innesto di anima ossea.

I difetti del tessuto molle dovuti all’atrofia possono essere curati utilizzando diverse tecniche chirurgiche per ottenere un adeguato profilo di emergenza del restauro con gengiva cheratinizzata sufficiente.

Adesso sono disponibili diversi materiali di innesto osteoconduttivo e osteoinduttivo che aiutano ad accelerare il processo di guarigione e avranno un’ampia applicazione futura.

Il posizionamento di impianti dentali richiede una pianificazione minuziosa e un’attenta procedura chirurgica.

L’avanzamento nel campo della modifica della superficie dell’impianto è l’introduzione degli impianti di tantalio. Il tantalio è un metallo di transizione lucido che è altamente resistente alla corrosione. Il metallo poroso di tantalio negli impianti ortopedici è risultato risultato di grande successo. Questo ha portato alla sua introduzione nella progettazione di impianti dentali per ottimizzare la superficie dell’impianto. Il tantalio è altamente resistente all’attacco chimico e provoca una minima risposta biologica avversa.  Aiuta a migliorare il contatto tra gli impianti dentali e la struttura ossea, facilitando così l’osseointegrazione.
Sebbene l’implantologia sia altamente efficace ed i suoi risultati piuttosto prevedibili  per ripristinare anche le situazioni cliniche più complesse, può in taluni casi, avere i suoi inconvenienti. L’inconveniente principale è il periodo di guarigione lungo da 3 a 9 mesi e anche con tutti i progressi fatti, esiste ancora un tasso di fallimento che varia dal 3% al ​​8% a seconda dei vari fattori esistenti sul paziente.

Stiamo facendo molti studi per superare questi inconvenienti e la tecnologia delle cellule staminali è il futuro per la risoluzione definitiva del problema. L’innesto delle cellule staminali è l’ultima tecnologia per aiutare l’osso a crescere in aree deficitarie della mascella. Le cellule staminali possono provenire da varie regioni  come ad esempio dalla punta della radice dentale rimossa, chiamata  papilla apicale, o possono essere aspirate dalle creste iliache e innestate nell’osso della mascella. Gli studi hanno dimostrato che la rigenerazione ossea con le cellule staminali potrebbe risolvere i difetti peri-implantari.  Tuttavia, la tecnologia delle cellule staminali non è ancora un’opzione fruibile. Ci sono diverse ricerche in corso per migliorare queste tecniche e sviluppare procedure di chirurgia dentale più efficaci per l’applicazione delle cellule staminali in implantologia.